Depuis des années, le test de la fraction exhalée d'oxyde nitrique (FeNO) est un outil précieux pour le clinicien spécialisé dans l'asthme, orientant principalement les décisions thérapeutiques. La mise à jour 2025 des recommandations de l'Initiative mondiale contre l'asthme (GINA) marque une évolution significative, élargissant officiellement le rôle du FeNO au-delà de l'évaluation et de la prise en charge pour désormais contribuer activement au diagnostic de l'asthme inflammatoire de type 2 (T2). Cette évolution reconnaît le rôle central du phénotypage dans la prise en charge moderne de l'asthme et propose une approche plus précise et biologiquement fondée pour le diagnostic initial.
FeNO : une fenêtre sur l'inflammation des voies respiratoires
Le FeNO mesure la concentration d'oxyde nitrique dans l'air expiré, constituant ainsi un biomarqueur direct et non invasif de l'inflammation éosinophilique (ou inflammation de type 2) des voies respiratoires. Cette inflammation, induite par des cytokines telles que les interleukines 4, 5 et 13, se caractérise par une élévation des IgE, la présence d'éosinophiles dans le sang et les expectorations, et une réponse aux corticostéroïdes. Traditionnellement, le FeNO est utilisé pour :
Prédire la réponse aux corticostéroïdes inhalés (CSI) : des niveaux élevés de FeNO indiquent de manière fiable une plus grande probabilité de bénéfice du traitement par CSI.
Surveillance de l'observance et du contrôle de l'inflammation : des mesures répétées permettent d'évaluer objectivement l'observance du patient au traitement anti-inflammatoire et la suppression de l'inflammation T2 sous-jacente.
Adaptation du traitement : les tendances du FeNO peuvent éclairer les décisions concernant l’augmentation ou la diminution de la dose de CSI.
Le tournant de 2025 : le FeNO dans le parcours diagnostique
L'avancée majeure du rapport GINA 2025 réside dans le renforcement de la recommandation du FeNO comme outil diagnostique pour identifier l'asthme de type 2 à expression élevée dès la première consultation. Ceci est particulièrement crucial face à l'hétérogénéité des manifestations de l'asthme.
Différenciation des phénotypes d'asthme : tous les sifflements ou l'essoufflement ne correspondent pas à un asthme de type 2 classique. Les patients présentant une inflammation non-T2 ou paucigranulocytaire peuvent avoir des symptômes similaires, mais un taux de FeNO bas. Un taux de FeNO constamment élevé (par exemple, > 35-40 ppb chez l'adulte) chez un patient présentant des symptômes évocateurs (toux, sifflements, limitation variable du débit expiratoire) constitue désormais un argument convaincant en faveur d'un endotype T2 élevé, même avant tout essai thérapeutique.
Aide au diagnostic dans les situations complexes : Chez les patients présentant des symptômes atypiques ou lorsque les résultats de la spirométrie sont ambigus ou normaux au moment du test, une élévation du FeNO peut constituer l’élément objectif déterminant suggérant un processus inflammatoire de type 2 sous-jacent. Elle permet de passer d’un diagnostic fondé uniquement sur une symptomatologie variable à un diagnostic intégrant une signature biologique.
Orientation thérapeutique initiale : L’intégration du FeNO dès le diagnostic permet aux cliniciens d’adapter le traitement de façon plus rationnelle dès le départ. Un taux élevé de FeNO confirme non seulement le diagnostic d’asthme, mais prédit également fortement une réponse favorable au traitement de première intention par corticostéroïdes inhalés. Ceci favorise une approche thérapeutique plus personnalisée et ciblée, susceptible d’améliorer le contrôle précoce et le pronostic.
Implications cliniques et intégration
Les recommandations de 2025 préconisent d'intégrer le dosage du FeNO au bilan diagnostique initial en cas de suspicion d'asthme et lorsque le test est disponible. L'interprétation suit un modèle stratifié :
Un taux élevé de FeNO (>50 ppb chez l'adulte) confirme fortement le diagnostic d'asthme T2-élevé et prédit la réponse aux CSI.
FeNO intermédiaire (25-50 ppb chez l'adulte) : doit être interprété dans le contexte clinique ; peut suggérer une inflammation T2 mais peut être influencé par l'atopie, une exposition récente à un allergène ou d'autres facteurs.
Faible FeNO (<25 ppb chez l'adulte) : rend l'inflammation de type T2 moins probable, incitant à envisager d'autres diagnostics (par exemple, dysfonctionnement des cordes vocales, phénotypes d'asthme non-T2, BPCO) ou des causes non inflammatoires des symptômes.
Cette mise à jour ne fait pas du FeNO un test diagnostique à part entière, mais le positionne comme un complément précieux à l'anamnèse, à l'analyse des symptômes et aux tests de spirométrie/réversibilité. Elle apporte une objectivité supplémentaire qui affine la fiabilité du diagnostic.
Conclusion
Les recommandations GINA 2025 marquent un tournant décisif, consacrant le test FeNO non plus comme un outil complémentaire à la prise en charge, mais comme un soutien diagnostique essentiel à l'asthme de type 2. En fournissant une mesure immédiate et objective de l'inflammation sous-jacente, le FeNO permet aux cliniciens d'établir des diagnostics phénotypiques plus précis dès la première consultation. Il en résulte un traitement initial plus ciblé et efficace, en parfaite adéquation avec l'ambition moderne de la médecine de précision dans la prise en charge de l'asthme. À mesure que l'accès à la technologie FeNO se généralise, son rôle dans le diagnostic et l'orientation thérapeutique de l'asthme de type 2 à forte expression deviendra la norme, avec pour objectif final une meilleure prise en charge des patients grâce à une intervention plus précoce et plus précise.
Le système d'analyse des gaz respiratoires UBREATH (BA200) est un dispositif médical conçu et fabriqué par e-LinkCare Meditech pour être associé aux tests FeNO et FeCO afin de fournir une mesure rapide, précise et quantitative pour aider au diagnostic clinique et à la gestion de maladies telles que l'asthme et d'autres inflammations chroniques des voies respiratoires.
Date de publication : 23 janvier 2026